Metatarsalgia aguda, diagnóstico diferencial.

Titulo: Metatarsalgia aguda, diagnóstico diferencial.

Autor: Francisco Manuel García-Navas García. Unidad de Pie, Servicio de Traumatología Hospital General de Ciudad Real.

Presentamos el caso clínico de una mujer de 54 años, sin antecedentes clínicos de interés, trabajadora como celadora, que presenta dolor súbito alrededor de la zona del segundo metatarsiano del pie derecho, sin antecedente traumático ni sobreesfuerzo en las últimas fechas. Diagnosticada incicialmente de posible tendinitis. Se le practica una radiografía en la que no se aprecian alteraciones significativas (“FIGURA 1”) y le aplican un vendaje compresivo. A la exploración la paciente presenta un dolor intenso a la movilización metatarsofalángica del segundo dedo, encontrándose dicha zona tumefacta y enrojecida, no presenta signos de infección a distancia como linfangitis o dolor en otra localización.

                                              figura 1

Se le solicita una gammagrafia ante la sospecha de fractura de estrés. Un mes después la paciente acude de nuevo a la consulta, refiere continuar con dolor, el dedo presenta importante tumefacción en la zona metatarsofalángica del segundo dedo con dolor tanto dorsal como plantar. En la radiografía que se le realiza (“FIGURA 2”: 4 meses después del inicio de los síntoma) se aprecian cambios radiológicos compatibles con el diagnóstico de enfermedad de Freiberg, la cual se confirma con la gammagafía de tecnecio (“FIGURA 3”) que se le había solicitado.

figura 2

                                            figura 3

Ante una metatarsalgia aguda se debe establecer el diagnóstico de las siguientes patologías: fractura de estrés de un metatarsiano, enfermedad de Freiberg, luxación o subluxación metatarsofalángica por rotura de la placa plantar, sinovitis (asociada o no a proceso reumático sistémico), cuadro de debut de un neuroma de morton interdigital o bien se debendescartar causas dermatológicas como las verrugas plantares.

Se le prescriben unas plantillas de descarga con una muesca debajo del segundo metatarsiano. El dolor va cediendo progresivamente y tres meses después la paciente se reincorpora al trabajo.

Discusión:

La enfermedad de Freiberg es una necrosis degenerativa aséptica (osteocondritis) que afecta al centro de osificación secundario de la cabeza de los metartarsianos. Si bien afecta con mayor frecuencia a la cabeza del segundo metatarsiano, actualmente se habla de enfermedad de Freiberg o Kohler II cuando se necrosa cualquiera de las cabezas de los metatarsianos (1). La enfermedad se inicia durante el brote de crecimiento en la pubertad, aunque clasicamente no se diagnostican hasta muchos años después, siendo diagnosticadas muchas veces en estadíos avanzados de la enfermedad siendo imposible conocer con exactitud la edad a la que se había iniciado el proceso, en otras ocasiones se presentan como un hallazgo casual en una radiografía solicitada por otro motivo. Suele presentar en pacientes adolescentes, entre los 13 y 18 años, y predominantemente en mujeres, (3:1) (2). La etiología de esta insuficiencia vascular no está bien explicada. La reiteración de microtraumatismos a partir de una sobrecarga causarían microfracturas en la unión de la metáfisis a la zona de crecimiento, que agravarían la precaria vascularización de estas regiones. La compresión mecánica del calzado femenino sería un coadyuvante en muchas ocasiones para el progresivo desarrollo de la enfermedad, al igual que la presencia de trastornos estáticos preexistentes. La actividad diaria y el sobreuso de la región afectada pudiera ser un factor etiológico a considerar.

La sintomatología más frecuente es dolor sobre la articulación metatarsofalángica.
Al examen físico se observa un engrosamiento (tumefacción) alrededor de la segunda articulación metatarsofalángica, secundaria a una sinovitis articular. Existe una limitación en la movilidad articulara debido al dolor.

Radiológicamente han de transcurrir semanas, meses o incluso años para que se manifieste la enfermedad, respondiendo a los aspectos radiográficos de un proceso de necrosis avascular, comparable al que ocurre en otras localizaciones. Inicialmente la radiografía es negativa diagnosticándose por la gammagrafía o la RMN. Según avanza la enfermedad van apareciendo signos artrósicos y deformidad de la cabeza hasta el colapso completo de la articulación (1,2).

Respecto al tratamiento inicialmente se recomienda descarga de la extremidad, bien con ferula de descarga, almohadillas metatarsal o zapato con suela rigida que limite la movilidad de la articulación (3). Ante el fracaso del mismo o en estadios avanzados se indica la intervención quirúrgica. Ninguna técnica ha demostrado superioridad sobre otra, se han inidcado sinoviectomías, excisión de cuerpos libres, regularización de la cabeza metatarsal, resección de la misma, osteotomias de descarga, protesis de silicona o metálicas e incluso artroscopias de limpieza (4).

• Bibliografía
1- Beito S. Lavery L.: Freiberg´s Disease and Dislocation of the Second Metatarsophalangeal Joint: Etiology and Treatment. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery – 7,4. Oct 1990.
2- Smillie I., Freiberg´s Infraction (Koehler´s Second Disease). J. Bone Joint Surg. Br., 1957; 39:580.
3- Smith D., Rowley D., Treatment of Freiberg´s Disease, J.B.J.S. Br. 73 B1, 1991.
4- Sproul J., Klaaren H., Mannarino F.: Surgical Treatment of Freiberg´s Infraction in Athletes: Am. J. Sports Medicine 21, No. 3, 1993.