La exostosis subungueal es una entidad clínica, histológica y radiológica bien definida. Se detalla como una proliferación osteocartilaginosa benigna, de carácter reactivo más que neoplásico, que presenta una aparición lenta y dolorosa y con una localización preferente en la zona dorsal de la falange distal de un dedo, que con frecuencia es el primer dedo del pie.
EPIDEMIOLOGÍA
La edad más común de aparición, según la mayoría de autores consultados, es entre la segunda y la tercera décadas de la vida.
Con respecto a la distribución por sexos, la exostosis subungueal, es más frecuente en las mujeres que en los varones, con una proporción variable según los autores.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
No se conocen con exactitud los factores etiológicos que dan lugar a la aparición de la exostosis subungueal.
La mayoría de los autores consultados coinciden en afirmar que se debe a una enfermedad adquirida, aunque las causas por las que se desarrollan no están bien
definidas. Los hallazgos histopatológicos hacen pensar que la exostosis podría desarrollarse como consecuencia de un proceso crónico de irritación del periostio,
que iría produciendo la excrecencia ósea. Algunos factores relacionados con el desarrollo de este proceso son los siguientes: práctica de deportes traumáticos (fútbol,
danza, gimnasia), uso de calzado estrecho de puntera y de tacón alto, historia de antecedentes quirúrgicos de la uña, presencia de historia de traumatismos directos
sobre el dedo afectado, alteraciones mecánicas del pie y presencia de alteraciones en el primer radio, como el hallux limitus funcional y el hallux rigidus.
Para otros autores, la aparición de la exostosis subungueal radica en factores congénitos, que la asocian con la presenciad de malformaciones en el cartílago de la región distal de la falange distal del hallux.
CLÍNICA
La sintomatología de este tipo de lesión depende del tamaño y las onicopatías asociadas.
En estadios iniciales de desencadena dolor, al presionar la lámina ungueal sobre la exostosis. Durante el desarrollo de la exostosis, se puede encontrar una onicocriptosis
asociada, debido al incurvamiento de la lámina ungueal como consecuencia del tamaño que va adquiriendo la excrecencia ósea. Asimismo, el dolor en los surcos y pliegues es frecuente, debido a la aparición de helomas periungueales o subungueales. En otras ocasiones, se produce un enclaustramiento de la lámina ungueal, la cual dará
lugar a la onicocriptosis y una hipertrofia de partes blandas, principalmente en el pulpejo del dedo, que impide que la uña pueda crecer distalmente.
En fases agudas podemos encontrar signos de inflamación en los surcos ungueales, producida por la interacción de la lámina sobre ellos. Un incurvamiento progresivo
de la lámina ungueal puede dar lugar a un estrangulamiento del lecho ungueal, debido a la presión de la exostosis sobre éste, y adopta así una morfología similar a las «pinzas de cangrejo», muy dolorosas a la palpación.
En estadios avanzados se produce la elevación, el incurvamiento y, a veces, el despegamiento y la onicólisis de la lámina ungueal. El dolor es agudo a la presión directa, y a veces incapacitante para la deambulación.
DIAGNÓSTICO
El método diagnóstico más rápido y eficaz, es la radiografía simple en sus proyecciones dorsoplantar, lateral y oblicua del primer dedo. En estadios iniciales la lesión puede no ser visible debido a la presencia de tejido fibrocartilaginoso. En estadios avanzados se observará una excrecencia ósea en forma de pico, con una base
ancha que se va estrechando a medida que aumenta en altura, sin interrupción de la cortical. Al ser hueso esponjoso, la imagen radiológica será radioopaca, es decir,
tendrá «densidad hueso».
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se realizará con otras afecciones dermatológicas que pueden tener su localización en el primer dedo del pie en la región subungueal, tanto de carácter benigno como maligno: quiste mixoide, tumor de células gigantes, lipoma, fibroma, tumor glómico, papiloma, granuloma piógeno, carcinoma espinocelular,
queratoacantoma o melanoma maligno. También se tiene que realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades óseas, como el osteocondroma y el encondroma.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Histológicamente, la lesión ósea estará compuesta por hueso esponjoso maduro recubierto de un fibrocartílago proliferante, aunque también puede observarse con cierta variabilidad la presencia de hiperqueratosis, hiperplasia epitelial y acantosis.
PRONÓSTICO
No hay estudios que certifiquen la degeneración maligna de la exostosis subungueal, como en el caso del osteocondroma. La mayoría de los autores consultados
coinciden en señalar que hay un elevado porcentaje de recidivas quirúrgicas en este tipo de lesiones.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la exostosis subungueal es quirúrgico, y hay numerosas técnicas para su abordaje. La premisa más importante que se debe tener en cuenta a la hora de su abordaje es intentar mantener la integridad de la unidad ungueal en la medida de lo posible.
La utilización de un determinado procedimiento quirúrgico estará en función de la presencia de exostosis y su asociación a determinadas patologías ungueales.
Cuando la exostosis aparece en presencia de una lámina ungueal normal empleamos la técnica descrita por Mercado, en la cual se realiza una incisión «en boca de pez» en la zona distal del dedo en el pulpejo, para así disecar y elevar dorsalmente la unidad ungueal, lo que permite el abordaje de la exostosis subyacente.
Si el paciente presenta una onicocriptosis asociada, habrá que valorar la realización de una técnica incisional consistente en la avulsión más matricectomía parcial
mediante técnicas de Winograd o Frost, además de la exéresis de la exostosis. La elección de una u otra técnica dependerá de la clínica asociada a la onicocriptosis.
Si hay hipertrofia de surcos periungueales, se procederá a realizar la técnica de Winograd. Si esta hipertrofia no se produce, como ocurre en la mayoría de los casos,
se empleará la técnica de Frost.
Por último, si la exostosis está asociada a otras onicopatías, como la onicomicosis o la onicogrifosis, hay antecedentes de avulsiones totales previas en la lámina ungueal
o presencia de «uñas en pinza», nuestra preferencia es utilizar la técnica de Kaplan, mediante la cual se realiza una avulsión total de la lámina ungueal además de una
resección de proximal a distal del lecho y la matriz ungueal.
Una vez resecado el lecho, se produce al abordaje dorsal de la exostosis
EPIDEMIOLOGÍA
La edad más común de aparición, según la mayoría de autores consultados, es entre la segunda y la tercera décadas de la vida.
Con respecto a la distribución por sexos, la exostosis subungueal, es más frecuente en las mujeres que en los varones, con una proporción variable según los autores.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
No se conocen con exactitud los factores etiológicos que dan lugar a la aparición de la exostosis subungueal.
La mayoría de los autores consultados coinciden en afirmar que se debe a una enfermedad adquirida, aunque las causas por las que se desarrollan no están bien
definidas. Los hallazgos histopatológicos hacen pensar que la exostosis podría desarrollarse como consecuencia de un proceso crónico de irritación del periostio,
que iría produciendo la excrecencia ósea. Algunos factores relacionados con el desarrollo de este proceso son los siguientes: práctica de deportes traumáticos (fútbol,
danza, gimnasia), uso de calzado estrecho de puntera y de tacón alto, historia de antecedentes quirúrgicos de la uña, presencia de historia de traumatismos directos
sobre el dedo afectado, alteraciones mecánicas del pie y presencia de alteraciones en el primer radio, como el hallux limitus funcional y el hallux rigidus.
Para otros autores, la aparición de la exostosis subungueal radica en factores congénitos, que la asocian con la presenciad de malformaciones en el cartílago de la región distal de la falange distal del hallux.
CLÍNICA
La sintomatología de este tipo de lesión depende del tamaño y las onicopatías asociadas.
En estadios iniciales de desencadena dolor, al presionar la lámina ungueal sobre la exostosis. Durante el desarrollo de la exostosis, se puede encontrar una onicocriptosis
asociada, debido al incurvamiento de la lámina ungueal como consecuencia del tamaño que va adquiriendo la excrecencia ósea. Asimismo, el dolor en los surcos y pliegues es frecuente, debido a la aparición de helomas periungueales o subungueales. En otras ocasiones, se produce un enclaustramiento de la lámina ungueal, la cual dará
lugar a la onicocriptosis y una hipertrofia de partes blandas, principalmente en el pulpejo del dedo, que impide que la uña pueda crecer distalmente.
En fases agudas podemos encontrar signos de inflamación en los surcos ungueales, producida por la interacción de la lámina sobre ellos. Un incurvamiento progresivo
de la lámina ungueal puede dar lugar a un estrangulamiento del lecho ungueal, debido a la presión de la exostosis sobre éste, y adopta así una morfología similar a las «pinzas de cangrejo», muy dolorosas a la palpación.
En estadios avanzados se produce la elevación, el incurvamiento y, a veces, el despegamiento y la onicólisis de la lámina ungueal. El dolor es agudo a la presión directa, y a veces incapacitante para la deambulación.
DIAGNÓSTICO
El método diagnóstico más rápido y eficaz, es la radiografía simple en sus proyecciones dorsoplantar, lateral y oblicua del primer dedo. En estadios iniciales la lesión puede no ser visible debido a la presencia de tejido fibrocartilaginoso. En estadios avanzados se observará una excrecencia ósea en forma de pico, con una base
ancha que se va estrechando a medida que aumenta en altura, sin interrupción de la cortical. Al ser hueso esponjoso, la imagen radiológica será radioopaca, es decir,
tendrá «densidad hueso».
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se realizará con otras afecciones dermatológicas que pueden tener su localización en el primer dedo del pie en la región subungueal, tanto de carácter benigno como maligno: quiste mixoide, tumor de células gigantes, lipoma, fibroma, tumor glómico, papiloma, granuloma piógeno, carcinoma espinocelular,
queratoacantoma o melanoma maligno. También se tiene que realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades óseas, como el osteocondroma y el encondroma.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Histológicamente, la lesión ósea estará compuesta por hueso esponjoso maduro recubierto de un fibrocartílago proliferante, aunque también puede observarse con cierta variabilidad la presencia de hiperqueratosis, hiperplasia epitelial y acantosis.
PRONÓSTICO
No hay estudios que certifiquen la degeneración maligna de la exostosis subungueal, como en el caso del osteocondroma. La mayoría de los autores consultados
coinciden en señalar que hay un elevado porcentaje de recidivas quirúrgicas en este tipo de lesiones.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la exostosis subungueal es quirúrgico, y hay numerosas técnicas para su abordaje. La premisa más importante que se debe tener en cuenta a la hora de su abordaje es intentar mantener la integridad de la unidad ungueal en la medida de lo posible.
La utilización de un determinado procedimiento quirúrgico estará en función de la presencia de exostosis y su asociación a determinadas patologías ungueales.
Cuando la exostosis aparece en presencia de una lámina ungueal normal empleamos la técnica descrita por Mercado, en la cual se realiza una incisión «en boca de pez» en la zona distal del dedo en el pulpejo, para así disecar y elevar dorsalmente la unidad ungueal, lo que permite el abordaje de la exostosis subyacente.
Si el paciente presenta una onicocriptosis asociada, habrá que valorar la realización de una técnica incisional consistente en la avulsión más matricectomía parcial
mediante técnicas de Winograd o Frost, además de la exéresis de la exostosis. La elección de una u otra técnica dependerá de la clínica asociada a la onicocriptosis.
Si hay hipertrofia de surcos periungueales, se procederá a realizar la técnica de Winograd. Si esta hipertrofia no se produce, como ocurre en la mayoría de los casos,
se empleará la técnica de Frost.
Por último, si la exostosis está asociada a otras onicopatías, como la onicomicosis o la onicogrifosis, hay antecedentes de avulsiones totales previas en la lámina ungueal
o presencia de «uñas en pinza», nuestra preferencia es utilizar la técnica de Kaplan, mediante la cual se realiza una avulsión total de la lámina ungueal además de una
resección de proximal a distal del lecho y la matriz ungueal.
Una vez resecado el lecho, se produce al abordaje dorsal de la exostosis
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