Artículo comentado

De la Revista FAI destaco este artículo del mes de Diciembre en el cual analiza de manera concienzuda el estado actual de la artrorisis en el tratamiento del pie plano.

Foot & Ankle International

December 2011 (Vol. 32 #12)  December 1, 2011

Subtalar Joint Arthroereisis in the Management of Pediatric Flexible Flatfoot: A Critical Review of the Literature

 Stuart A. Metcalfe, BSc(Hons); Frank L. Bow

Summary:

Pediatric flexible flatfoot is a common deformity for which a small, but significant number undergo corrective surgery. Arthroereisis is a technique for treating flexible flatfoot by means of inserting a prosthesis into the sinus tarsi. The procedure divides opinion in respect of both its effectiveness and safety. Methods: A database search up until 2010 was used to find articles regarding arthroereisis in pediatric patients. We summarized the findings of this study.

Results: Seventy six studies were identified. Eight of the nine radiographic parameters reported show significant improvement following arthroereisis reflecting both increased static arch height and joint congruency. Calcaneal inclination angle demonstrated the least change with only small increases following arthroereisis. Arthroereisis remains associated with a number of complications including sinus tarsi pain, device extrusion, and undercorrection. Complication rates range between 4.8% and 18.6% with unplanned removal rates between 7.1% and 19.3% across all device types.

Conclusion: Current evidence is limited to consecutive case series or ad hoc case reports. Limited evidence exists to suggest that devices may have a more complex mode of action than simple motion blocking or axis altering effects. The interplay between osseous alignment and dynamic stability within the foot may contribute to the effectiveness of this procedure. Although literature suggests patient satisfaction rates of between 79% to 100%, qualitative outcome data based on disease specific, validated outcome tools may improve current evidence and permit comparison of future study data.

Level of Evidence: II, Metanalysis

Key Words: Arthroereisis; Stent; Flexible Flatfoot

Resumen:

Se trata de un metaanálisis de revisión de los artículos publicados en inglés desde 1982 hasta la actualidad referentes al tratamiento quirúrgico de los pies planos infantiles mediante la técnica de artrorisis del seno del tarso.

En la introducción nos recuerdan como el pie madura hacia la edad de 5 a 7 años. Nos recuerda que la presencia de un menor arco en el niño es muy frecuente y que existe poca evidencia sobre la evolución natural del proceso ni a corto, medio o largo plazo. Este hecho conduce a la controversia sobre si se debe o no tratar el pie plano así como la manera de tratarlo. En los últimos años la técnica de artrorisis está ganado adeptos, se beneficia de que es una técnica sencilla, reproducible y de recuperación funcional sencilla por parte del paciente, comparandola con otras técnicas quir´rugicas como las osteotomías y la artrodesis que conllevan el riesgo de pseudoartrosis y de alteración del cartílago de crecimiento. En contra de esta técnica se argumenta que bloquearía la rotación normal del tarso limitando el efecto pronador del mediopie.

Detectan 76 artículos con diferentes metodologías de trabajo e incluso implantes diferentes.

En los artículos analizados se establece como en la valoración radiológica de los resultados se fundamentan en los criterios establecidos por Lanham. Aunque de igual manera refieren que no encuentran en ningún estudio una correlación estadística entre la corrección radiológica observada y la satisfacción referida por el paciente con el procedimiento.

A la hora de valorar el resultado quirúrgico obtenido por los cirujanos se obtienen un 16,6% de resultados excelentes, 64,2% de resultados buenos, un 14,9% de resultados regulares y un 4.3% de resultados buenos. Recuerdan que la escala AOFAS no se encuentra validada para la edad pediátrica.

Si se refiere a la satisfacción encontrada por parte del paciente vemos que  entre un 63 y un 90% de los casos repetirían la intervención y no entre un 10 a 18,5%. La satisfacción promediada es de un 79-100%. Oscilando la tasa de insatisfechos de un 0 a un 21%. La edad media de los pacientes fue de 10 años.

Destacan unas complicaciones principales de la artrorisis, reflejan una tasa de retirada del implante de aproximadamente un 10,5% (0 a 19,3%), mayor en los implantes de silicona, el 0% corresponde a los casos reabsorbibles, extrusión del implante de un 3,5% de media (0,5-9%), dolor en el seno del tarso en un 7,3% de los casos (4,8-9,6%), una tasa baja de sinovitis de un 0,1% aproximadamente, una tasa de infección superficial de un 1,5% aproximadamente, y una tasa de infección profunda de un 0,45% aproximadamente, la infracorrección observada fue de un 12,5% de media, la hipercorrección de un 1.5% aproximadamente y el espasmo de los perineos de un 0,35% de media. Se han descrito otras complicaciones como chasquidos, anomalias de la marcha, etc, pero de una incidencia muy pequeña y no relatada por todos los artículos.

Si en las primeras décadas de la artrorisis se usaron implantes de silicona con resultados clinico y radiológicos satisfactorios, la alta incidencia de extrusión del implante y de sinovitis asociada a las partículas de silicona promovieron la investigación hacia otro tipo de implante. Recordemos que la prótesis de silicona de Viladot en forma de copa de Champán intentaba evitar el riesgo de extrusión.

El siguiente implante empleado fue el STA-peg, el primero que no empleaba silicona y que era fijado directamente sobre el calcáneo, con la intención de evitar la movilización del implante.

Este implante fue usado principalmente en los años 90 con unos resultados buenos, sobre todo desde el punto de vista antropométrico, es decir corrección del valgo del retropie, de la huella plantar y aspecto del arco. Se han descrito casos de sinovitis, alguna fractura e incluso osteolisis en el interior del calcáneo secundario a la movilización de partículas.

Desde finales de los 80 a principios de los 90 se comienzan a describir los primeros implantes de dos componentes, por un lado un tornillo metálico que se introduce en un “taco” de polietileno el cual se expande al introducir el tornillo en su interior, la conocida como técnica de Giannini.

En 1999 se distribuye el implante MBA el cual presentaba la ventaja de la biocompatibilidad asociada al titanio. El uso de dilatadores intraoperatorios permitian orientar sobre el tamño apropiado para evitar hipero o hipocorrecciones, y la presencia de profundas espiras en el implante intentaban evitar la extrusión del implante y 3 surcos longitudinales permitían a priori la acomodación ósea en la carga.

Los autores recomiendan el uso del Oxford Child Foor Questionnaire a la hora de valorar los resultados obtenidos en las intervenciones realizadas en el pié de los niños al no estar validada la escala AOFAS para niños.

Como detalle técnico existe discusión sobre la necesidad o no de remover el implante, se duda de la capacidad de mantener el arco tras la retirada del implante. Por otro lado se discute la necesidad o no de resecar los ligamentos interoseos del seno del tarso, Zaret y Mayerson consideran que no es necesario resecarlos.

Reflejan que una ventaja de la técnica es la reversibilidad de la misma, pues en casos de ocaionar sinovitis y dolor en el seno del tarso suelen resolverse sin complicaciones y no limita la posibilidad de realizar otras actuaciones en el futuro a diferencia de lo que ocurre en otras técnicas quirúrgicas más agresivas.

A pesar de los buenos resultados reflejados en la literatura, en 2099 el National Institute of Clinical Excelence (NICE) de Gran Bretaña concluye que no existe evidencia científica suficiente referente a la eficacia y la seguridad de la artroreisis.