EN CASOS DE PIE EQUINO PARALÍTICO EN FASE FLEXIBLE ES POSIBLE REALIZAR LA TRANSFERENCIA DEL TIBIAL POSTERIOR AL DORSO DEL PIE A TRAVÉS DE LA MEMBRANA INTERÓSEA, OS MOSTRAMOS UN BREVE VIDEO DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA.
http://www.youtube.com/watch?v=jMXorYqpZZU&feature=related
lunes, 23 de abril de 2012
viernes, 20 de abril de 2012
ATLA DE PATOLOGIA DEL PIE:EXOSTOSIS SUBUNGUEAL
La exostosis subungueal es una entidad clínica, histológica y radiológica bien definida. Se detalla como una proliferación osteocartilaginosa benigna, de carácter reactivo más que neoplásico, que presenta una aparición lenta y dolorosa y con una localización preferente en la zona dorsal de la falange distal de un dedo, que con frecuencia es el primer dedo del pie.
EPIDEMIOLOGÍA
La edad más común de aparición, según la mayoría de autores consultados, es entre la segunda y la tercera décadas de la vida.
Con respecto a la distribución por sexos, la exostosis subungueal, es más frecuente en las mujeres que en los varones, con una proporción variable según los autores.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
No se conocen con exactitud los factores etiológicos que dan lugar a la aparición de la exostosis subungueal.
La mayoría de los autores consultados coinciden en afirmar que se debe a una enfermedad adquirida, aunque las causas por las que se desarrollan no están bien
definidas. Los hallazgos histopatológicos hacen pensar que la exostosis podría desarrollarse como consecuencia de un proceso crónico de irritación del periostio,
que iría produciendo la excrecencia ósea. Algunos factores relacionados con el desarrollo de este proceso son los siguientes: práctica de deportes traumáticos (fútbol,
danza, gimnasia), uso de calzado estrecho de puntera y de tacón alto, historia de antecedentes quirúrgicos de la uña, presencia de historia de traumatismos directos
sobre el dedo afectado, alteraciones mecánicas del pie y presencia de alteraciones en el primer radio, como el hallux limitus funcional y el hallux rigidus.
Para otros autores, la aparición de la exostosis subungueal radica en factores congénitos, que la asocian con la presenciad de malformaciones en el cartílago de la región distal de la falange distal del hallux.
CLÍNICA
La sintomatología de este tipo de lesión depende del tamaño y las onicopatías asociadas.
En estadios iniciales de desencadena dolor, al presionar la lámina ungueal sobre la exostosis. Durante el desarrollo de la exostosis, se puede encontrar una onicocriptosis
asociada, debido al incurvamiento de la lámina ungueal como consecuencia del tamaño que va adquiriendo la excrecencia ósea. Asimismo, el dolor en los surcos y pliegues es frecuente, debido a la aparición de helomas periungueales o subungueales. En otras ocasiones, se produce un enclaustramiento de la lámina ungueal, la cual dará
lugar a la onicocriptosis y una hipertrofia de partes blandas, principalmente en el pulpejo del dedo, que impide que la uña pueda crecer distalmente.
En fases agudas podemos encontrar signos de inflamación en los surcos ungueales, producida por la interacción de la lámina sobre ellos. Un incurvamiento progresivo
de la lámina ungueal puede dar lugar a un estrangulamiento del lecho ungueal, debido a la presión de la exostosis sobre éste, y adopta así una morfología similar a las «pinzas de cangrejo», muy dolorosas a la palpación.
En estadios avanzados se produce la elevación, el incurvamiento y, a veces, el despegamiento y la onicólisis de la lámina ungueal. El dolor es agudo a la presión directa, y a veces incapacitante para la deambulación.
DIAGNÓSTICO
El método diagnóstico más rápido y eficaz, es la radiografía simple en sus proyecciones dorsoplantar, lateral y oblicua del primer dedo. En estadios iniciales la lesión puede no ser visible debido a la presencia de tejido fibrocartilaginoso. En estadios avanzados se observará una excrecencia ósea en forma de pico, con una base
ancha que se va estrechando a medida que aumenta en altura, sin interrupción de la cortical. Al ser hueso esponjoso, la imagen radiológica será radioopaca, es decir,
tendrá «densidad hueso».
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se realizará con otras afecciones dermatológicas que pueden tener su localización en el primer dedo del pie en la región subungueal, tanto de carácter benigno como maligno: quiste mixoide, tumor de células gigantes, lipoma, fibroma, tumor glómico, papiloma, granuloma piógeno, carcinoma espinocelular,
queratoacantoma o melanoma maligno. También se tiene que realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades óseas, como el osteocondroma y el encondroma.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Histológicamente, la lesión ósea estará compuesta por hueso esponjoso maduro recubierto de un fibrocartílago proliferante, aunque también puede observarse con cierta variabilidad la presencia de hiperqueratosis, hiperplasia epitelial y acantosis.
PRONÓSTICO
No hay estudios que certifiquen la degeneración maligna de la exostosis subungueal, como en el caso del osteocondroma. La mayoría de los autores consultados
coinciden en señalar que hay un elevado porcentaje de recidivas quirúrgicas en este tipo de lesiones.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la exostosis subungueal es quirúrgico, y hay numerosas técnicas para su abordaje. La premisa más importante que se debe tener en cuenta a la hora de su abordaje es intentar mantener la integridad de la unidad ungueal en la medida de lo posible.
La utilización de un determinado procedimiento quirúrgico estará en función de la presencia de exostosis y su asociación a determinadas patologías ungueales.
Cuando la exostosis aparece en presencia de una lámina ungueal normal empleamos la técnica descrita por Mercado, en la cual se realiza una incisión «en boca de pez» en la zona distal del dedo en el pulpejo, para así disecar y elevar dorsalmente la unidad ungueal, lo que permite el abordaje de la exostosis subyacente.
Si el paciente presenta una onicocriptosis asociada, habrá que valorar la realización de una técnica incisional consistente en la avulsión más matricectomía parcial
mediante técnicas de Winograd o Frost, además de la exéresis de la exostosis. La elección de una u otra técnica dependerá de la clínica asociada a la onicocriptosis.
Si hay hipertrofia de surcos periungueales, se procederá a realizar la técnica de Winograd. Si esta hipertrofia no se produce, como ocurre en la mayoría de los casos,
se empleará la técnica de Frost.
Por último, si la exostosis está asociada a otras onicopatías, como la onicomicosis o la onicogrifosis, hay antecedentes de avulsiones totales previas en la lámina ungueal
o presencia de «uñas en pinza», nuestra preferencia es utilizar la técnica de Kaplan, mediante la cual se realiza una avulsión total de la lámina ungueal además de una
resección de proximal a distal del lecho y la matriz ungueal.
Una vez resecado el lecho, se produce al abordaje dorsal de la exostosis
EPIDEMIOLOGÍA
La edad más común de aparición, según la mayoría de autores consultados, es entre la segunda y la tercera décadas de la vida.
Con respecto a la distribución por sexos, la exostosis subungueal, es más frecuente en las mujeres que en los varones, con una proporción variable según los autores.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
No se conocen con exactitud los factores etiológicos que dan lugar a la aparición de la exostosis subungueal.
La mayoría de los autores consultados coinciden en afirmar que se debe a una enfermedad adquirida, aunque las causas por las que se desarrollan no están bien
definidas. Los hallazgos histopatológicos hacen pensar que la exostosis podría desarrollarse como consecuencia de un proceso crónico de irritación del periostio,
que iría produciendo la excrecencia ósea. Algunos factores relacionados con el desarrollo de este proceso son los siguientes: práctica de deportes traumáticos (fútbol,
danza, gimnasia), uso de calzado estrecho de puntera y de tacón alto, historia de antecedentes quirúrgicos de la uña, presencia de historia de traumatismos directos
sobre el dedo afectado, alteraciones mecánicas del pie y presencia de alteraciones en el primer radio, como el hallux limitus funcional y el hallux rigidus.
Para otros autores, la aparición de la exostosis subungueal radica en factores congénitos, que la asocian con la presenciad de malformaciones en el cartílago de la región distal de la falange distal del hallux.
CLÍNICA
La sintomatología de este tipo de lesión depende del tamaño y las onicopatías asociadas.
En estadios iniciales de desencadena dolor, al presionar la lámina ungueal sobre la exostosis. Durante el desarrollo de la exostosis, se puede encontrar una onicocriptosis
asociada, debido al incurvamiento de la lámina ungueal como consecuencia del tamaño que va adquiriendo la excrecencia ósea. Asimismo, el dolor en los surcos y pliegues es frecuente, debido a la aparición de helomas periungueales o subungueales. En otras ocasiones, se produce un enclaustramiento de la lámina ungueal, la cual dará
lugar a la onicocriptosis y una hipertrofia de partes blandas, principalmente en el pulpejo del dedo, que impide que la uña pueda crecer distalmente.
En fases agudas podemos encontrar signos de inflamación en los surcos ungueales, producida por la interacción de la lámina sobre ellos. Un incurvamiento progresivo
de la lámina ungueal puede dar lugar a un estrangulamiento del lecho ungueal, debido a la presión de la exostosis sobre éste, y adopta así una morfología similar a las «pinzas de cangrejo», muy dolorosas a la palpación.
En estadios avanzados se produce la elevación, el incurvamiento y, a veces, el despegamiento y la onicólisis de la lámina ungueal. El dolor es agudo a la presión directa, y a veces incapacitante para la deambulación.
DIAGNÓSTICO
El método diagnóstico más rápido y eficaz, es la radiografía simple en sus proyecciones dorsoplantar, lateral y oblicua del primer dedo. En estadios iniciales la lesión puede no ser visible debido a la presencia de tejido fibrocartilaginoso. En estadios avanzados se observará una excrecencia ósea en forma de pico, con una base
ancha que se va estrechando a medida que aumenta en altura, sin interrupción de la cortical. Al ser hueso esponjoso, la imagen radiológica será radioopaca, es decir,
tendrá «densidad hueso».
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se realizará con otras afecciones dermatológicas que pueden tener su localización en el primer dedo del pie en la región subungueal, tanto de carácter benigno como maligno: quiste mixoide, tumor de células gigantes, lipoma, fibroma, tumor glómico, papiloma, granuloma piógeno, carcinoma espinocelular,
queratoacantoma o melanoma maligno. También se tiene que realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades óseas, como el osteocondroma y el encondroma.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Histológicamente, la lesión ósea estará compuesta por hueso esponjoso maduro recubierto de un fibrocartílago proliferante, aunque también puede observarse con cierta variabilidad la presencia de hiperqueratosis, hiperplasia epitelial y acantosis.
PRONÓSTICO
No hay estudios que certifiquen la degeneración maligna de la exostosis subungueal, como en el caso del osteocondroma. La mayoría de los autores consultados
coinciden en señalar que hay un elevado porcentaje de recidivas quirúrgicas en este tipo de lesiones.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la exostosis subungueal es quirúrgico, y hay numerosas técnicas para su abordaje. La premisa más importante que se debe tener en cuenta a la hora de su abordaje es intentar mantener la integridad de la unidad ungueal en la medida de lo posible.
La utilización de un determinado procedimiento quirúrgico estará en función de la presencia de exostosis y su asociación a determinadas patologías ungueales.
Cuando la exostosis aparece en presencia de una lámina ungueal normal empleamos la técnica descrita por Mercado, en la cual se realiza una incisión «en boca de pez» en la zona distal del dedo en el pulpejo, para así disecar y elevar dorsalmente la unidad ungueal, lo que permite el abordaje de la exostosis subyacente.
Si el paciente presenta una onicocriptosis asociada, habrá que valorar la realización de una técnica incisional consistente en la avulsión más matricectomía parcial
mediante técnicas de Winograd o Frost, además de la exéresis de la exostosis. La elección de una u otra técnica dependerá de la clínica asociada a la onicocriptosis.
Si hay hipertrofia de surcos periungueales, se procederá a realizar la técnica de Winograd. Si esta hipertrofia no se produce, como ocurre en la mayoría de los casos,
se empleará la técnica de Frost.
Por último, si la exostosis está asociada a otras onicopatías, como la onicomicosis o la onicogrifosis, hay antecedentes de avulsiones totales previas en la lámina ungueal
o presencia de «uñas en pinza», nuestra preferencia es utilizar la técnica de Kaplan, mediante la cual se realiza una avulsión total de la lámina ungueal además de una
resección de proximal a distal del lecho y la matriz ungueal.
Una vez resecado el lecho, se produce al abordaje dorsal de la exostosis
jueves, 12 de abril de 2012
HALLUX RIGIDUX. OSTEOTOMIA OBLICUA DISTAL.
El hallux rigidus es una enfermedad que provoca dolor y limitación de la movilidad de la articulación metatarsofalangica del primer dedo. Con el tiempo se producen procesos artrósicos articulares que aumentan el dolor y pueden llegar a bloquear la movilidad del dedo, lo que se conoce como una anquilosis. En el proceso degenerativo se suelen presentar osteofitos dorsales que pueden irritar al tendón extensor y las partes blandas adyacentes produciendo inflamación de los mismos. Los pacientes pueden pensar que es un juanete pero se trata de un proceso diferente. Por la forma de presentación se debe de diferenciar de un proceso reumático e incluso con un ataque de gota. No es infrecuente que la limitación de la movilidad del primer dedo repercuta en una sobrecarga de los metatarsianos adyacentes provocando una metatarsalgia de transferencia.
Los antiinflamatorios serán de utilidad inicialmente para el control del dolor y la inflamación asociada. Se recomienda el uso de plantillas que estabilicen la articulación metatarsofalángica bloqueando su movilidad pero ayudando en el despegue del dedo. Con este fin son útiles los zapatos en suela de balancón que tan de moda se han puesto últimamente.
En cuanto al tratamiento quirúrgico, estará indicado en casos sintomáticos y cuando no respondan a un periodo prudente de tratamiento ortopédico. Dependerá sobre todo del grado de destrucción articular y de la edad y requerimientos funcionales del paciente. En casos en los que la artrosis de la articulación es moderada nosotros optamos por una osteotomia oblicua distal que por un lado acorta el primer metatarsiano, descomprimiendo la articulación, y por otro lado desciende la cabeza metatarsla, pues es un hallazgo habitual que nos encontremos un primer metatarsiano elevado, más horizontal de lo habitual. Se discute si este hallazgo es la causa o la consecuencia del proceso degenerativo articular. Os presentamos un caso intervenido en nuestro centro en el que se decidió hacer una osteotomia oblicua distal del primer metatarsiano, más osteotomia de acortamiento y varización de la falange, más exéresis de los osteofitos redundantes.
En casos en los cuales el proceso artrósico se encuentra más evolucionado, se puede optar por artroplastias de resección en caso de pacientes muy mayores, artrodesis metatarsofalángicas o protesis metatarsofalángicas, imágenes de las técnicas se pueden consultar en entradas anteriores del blog.
martes, 3 de abril de 2012
ATLAS DE PATOLOGÍA DEL PIE: SUTURA PERCUTANEA ROTURA AGUDA AQUILES
PRESENTAMOS UN CASO INTERVENIDO EN NUESTRO CENTRO DE ROTURA AGUDA DE TENDÓN DE AQUILES MEDIANTE SUTURA PERCUTÁNEA
VEMOS LA SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD DEL TENDÓN ASÍ COMO EL DÉFICIT DE FLEXION PLANTAR CONTRA GRAVEDAD
DETALLE DE LA PLANIFICACIÓN PREQUIRÚRGICA, SE INFILTRA CON ANESTESIA LOCAL LOS PORTALES Y SE PROCEDE A PASAR LOS HILOS DE MANERA PERCUTÁNEA (MA Y GRIFFITH)
POSTOPERATORIO CURSA SIN INCIDENCIAS
RESULTADO OBTENIDO A LOS 5 MESES CON POSIBILIDAD COMPLETA PARA PONERSE DE PUNTILLAS 20 VECES SEGUIDA
ATLAS DE PATOLOGÍA DEL PIE: SINDROME DE SEGUNDO ESPACIO
EL SÍNDROME DEL SEGUNDO ESPACIO, CONOCIDO POR ALGUNOS AUTORES COMO LA METATARSALGIA DE MORTON PRESENTA UNA IMÁGEN TÍPICA EN LA EXPLORACIÓN CLÍNICA, OBSERVAMOS LA DIVERGENCIA DE LOS DEDOS, POR UN LADO POR LA SUBLUXACIÓN Y POR OTRA POR LA SINOVITIS QUE SE ENCUENTRA EN ESTE ESPACIO Y SEPARA LOS DEDOS, CUANDO SE VE ES DIFÍCIL DE OLVIDAR.
ATLAS PATOLOGÍA PIE: LIBERACIÓN PROXIMAL GEMELAR
EN NUESTRO CENTRO Y SIGUIENDO LAS RECOMENDACIONES DEL DR BAROUK Y DE LOS DRES MACEIRA Y MONTEAGUDO DEL HOSPITAL QUIRÓN DE MADRID DECIDIMOS REALIZAR UNA LIBERACIÓN SELECTIVA PROXIMAL DEL GEMELO MEDIAL EN CASOS DE FASCITIS PLANTAR QUE NO RESPONDÍAN AL TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Y FISIOTERÁPICO.
EN PRIMER LUGAR IDENTIFICAMOS LA FASCIA DEL GEMELO MEDIAL EN EL HUECO POPLITEO
PROCEDEMOS A SU LIBERACIÓN
EN ESTE CASO PODEMOS OBSERVAR LA GANANCIA OBTENIDA EN LA FLEXIÓN DORSAL DEL TOBILLO EN EL PIE IZQUIERDO INTERVENIDO PREVIAMENTE ,RESPECTO AL DERECHO Y PENDIENTE DE INTERVENIR
lunes, 2 de abril de 2012
ATLAS PATOLOGÍA PIE: TENDINOSIS AQUILES
Según Clain y Baxter las tendinopatias del aquiles se dividen en insercionales (Zona 2) o no insercionales (Zona 1).
Estas lesiones suponen del 5 al 18% de la patología del corredor y supone aproximadamente la tercera lesión en frecuencia del pie del deportista.
Según la localización patológica se dividen en paratendinitis o inflamación más aguda de los tejidos que rodean al tendón, o tendinosis cuando se observa ya una degeneración de las fibras del tendón.
Según el tipo de evolución de las lesiones se clasifican en agudas, cuando el tiempo de evolución e la lesión es inferior a 2 semanas, subaguda cuando oscila entre 2 y 6 semanas y crónicas cuando supera este tiempo de evolución.
Os presentamos un caso que hemos visto recientemente, se trata de un varón de unos 45 años que refiere molestias en el talón tras una inversión forzada del tobillo bajando de una altura hace más de 6 años. La RMN realizada en esa época es la que disponemos y la que os muestro:
Estas lesiones suponen del 5 al 18% de la patología del corredor y supone aproximadamente la tercera lesión en frecuencia del pie del deportista.
Según la localización patológica se dividen en paratendinitis o inflamación más aguda de los tejidos que rodean al tendón, o tendinosis cuando se observa ya una degeneración de las fibras del tendón.
Según el tipo de evolución de las lesiones se clasifican en agudas, cuando el tiempo de evolución e la lesión es inferior a 2 semanas, subaguda cuando oscila entre 2 y 6 semanas y crónicas cuando supera este tiempo de evolución.
Os presentamos un caso que hemos visto recientemente, se trata de un varón de unos 45 años que refiere molestias en el talón tras una inversión forzada del tobillo bajando de una altura hace más de 6 años. La RMN realizada en esa época es la que disponemos y la que os muestro:
En esta primera imagen se aprecia el engrosamiento importante del tendón en una zona superior a la inserción, por lo cual podríamos definiral como una tendinopatia no insercional.
En esta imagen vemos como se afecta el expesor del tendón conm interrupción del trayecto de sus fibras. Se trataría de una tendinosis pues ya se afectan las fibras internas del tendón y por el tiempo de evolución la clasificaríamos como crónica.
En cuanto al tratamiento como en toda tendinosis se debe intentar un tratamiento conservador, consistente en educar al paciente insistiéndole que evite actividades de salto de arrancadas bruscas, etc. Se le recomienda una talonera para relajar el sistema aquileoplantar, y ejercicios de rehabilitación dirigidos a mejorar la potencia del sistema aquileoplantar, sobre todo excéntricos e incluso la posibilidad de beneficiarse de ondas de choque cuando están disponibles.
Ante el fracaso del tratamiento conservador se propndrá una reparación tendinosa del tendón:
- en casos más leves se podría indicar tenotomías percutáneas para disminuir la tensión del tendón, e incluso una liberación más proximal del mismo
- desbridamiento con tenoscopia en lesiones más localizadas y dependiendo de la pericia del cirujano.
- si la lesión es limitada y el tendón residual es suficiente podría realizarse únicamente una tenosinoviectomía
- si queda menos del 50% de tendón sano será necesaria una reparación tendinosa, la cual dependerá entonces de la longitud del defecto. Para lesiones menores de 2 cm se puede realizar sutura terminoterminal, normalmente con refuerzo de la propia fascia gemelar. Para defectos entre 2 y 6 centímetros se pueden realizar alargamiento en V-Y del propio tendón.
- En defectos más grandes se puede realizar refuerzo del tendón de Aquiles con el flexor largo del hallux, se han descrito algunas plastias artificiales, y como describe el Dr Nuñez Samper si el defecto es irreparable se puede recurria a injertos alogenicos de banco de huesos, que incluyen una pastilla ósea que favorece la integración del mismo.
Os dejo una referencia muy útil:
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